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PPH治疗重度内痔临床应用

  文章来源:芜湖肛肠医院 2012-04-18 13:48 作者:芜湖肛肠医院专家

1998年longo[1]等报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法,又称经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)。本院自2000年10月采用PPH术式治疗重度内痔26例,效果满意,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 资料 26例中,男23例,女3例,年龄38~76岁,平均61岁。病史2~30年,平均12年。26例均采取过药物治疗,其中8例有硬化剂注射,3例有过外剥内扎手术史,术后均复发。主要表现为间断大便带血和下蹲时内痔从肛门脱出,6例伴有直肠黏膜脱垂。
1.2 方法
1.2.1 器械 采用美国强生公司生产的痔切除吻合器,包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PAS33)和带线器(ST100)。
1.2.2 术前准备 术前8~12h口服泻剂蓖麻油30ml及温开水1000ml,并行排便灌肠1次。
1.2.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻,患者取膀胱截石位。会阴部常规消毒铺巾,在肛缘皮肤外翻较轻的3个点用3把无创伤钳固定撑开,放入圆形肛管扩张器(CAD33),在6点和12点处缝线固定。导入的CAD33能使内痔或肛管黏膜脱垂部分复位,移去内栓后,经透明的CAD33可观察到齿状线。通过CAD33导入肛镜缝扎器(PAS33),此装置能遮蔽270度范围内的脱垂黏膜,从而使缝线仅仅缝合通过PAS33开口暴露的那部分脱垂黏膜,缝线距齿状线3~6cm,可根据脱垂程度调整。
通过旋转PAS33可以完成对整个肛管周围的荷包缝合。我们采用双荷包缝合,即由3点开始顺时针沿黏膜下层做1个荷包缝合,然后在其下方约1cm处由9点处顺时针做第2个荷包缝合。旋开圆形痔吻合器(HCS33)至最大位置,导入HCS33并使其钉砧头深入至荷包线上端,然后将缝线打结,用带线器(ST100)将缝线从HCS33两侧孔拉出,拉紧缝线,根据脱垂程度,调整牵拉的力量,力量越大切除的黏膜组织越多。收紧吻合器并击发,完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和吻合,击发后保持其关闭状态约30秒左右压迫止血后将吻合器完全旋开,轻轻拔出;检查吻合处是否出血,对于活动性出血,用4号丝线缝扎止血后,放置太宁栓及油纱条压迫止血(4~6h)后完成手术。术后给予补液、抗生素、止血药治疗,3~7天出院。
2 结果
手术时间平均20min(15~40min),手术时间关健在于术后止血处理。经PPH治疗后所有患者脱出肛门外的痔或直肠黏膜全部回缩。所有患者吻合均1次成功,切除黏膜为均匀圆柱状。术后患者的疼痛较轻,4例患者由于合并外痔,且术中操作不顺利,术后疼痛明显,1周后缓解。由于手术采取耐心细致的止血处理,本组无活动性出血发生,随防了3个月~3年,无复发、肛门狭窄、大便失禁等发生,效果满意。
3 讨论
首次提出“痔是人人都有的正常解剖结构,在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(analcushions),肛垫的病理性肥大即为痔病”。“肛垫”下移是形成痔的重要因素之一。中华医学会外科学分会肛肠学组于2000年4月在四川成都召开的“痔诊断暂行标准研讨会”,对痔的定义为:痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。并对内痔进行分度:Ⅰ度:便时带血、滴血或喷射状出血,无内痔脱出,便后出血可自行停止;Ⅱ度:便时带血、滴血,伴内痔脱出,便后自行还纳;Ⅲ度:便时带血、滴血,伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出,需用手还纳;Ⅳ度;内痔脱出,不能还纳。内痔可伴发绞窄、嵌顿。
对痔的治疗,首先应明确的是无症状的痔是无需治疗的,有症状的痔即为痔病。治疗的目的重在减轻、消除主要症状,而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义[3]。重度痔(Ⅲ、Ⅳ度)的治疗,传统的方法有硬化剂注射[4]和结扎术等,治疗后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能[5]。
1998年Longo[1]等报道通过直肠下端黏膜及黏膜下组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法,又称经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)。通过此术式去除“肛垫”下移,恢复肛管黏膜的正常结构,同时切断、结扎直肠下动、静脉的末端分支,使术后肛垫的瘀血减少,痔块逐渐萎缩,一方面缓解症状,另一方面有效地保留肛管的精细控便能力。其主要优点是①手术简单、损伤轻,手术时间及术后住院时间短,②术后疼痛、大便习惯改变、肛门狭窄、尿潴留、大便失禁等并发症少,③术后痔复发率低。本组26例再次印证了此优点。
在应用中,我们认为值得注意的几点是:①荷包缝合部位以齿状线上3~4 为宜,即切除吻合后吻合口在齿线上约1~2cm。如果过低会将肛垫切除,容易引起出血、术后疼痛或大便失禁;过高则使肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱,引起手术不明显或术后复发,②荷包缝合以双荷包为好,结果显示做双荷包切除的标本为均匀的圆柱形。同时,根据病人内痔脱垂的严重程度,调整两个荷包之间的距离,距离愈宽切除组织也愈宽,③术后应认真耐心细致地做好止血处理,对3、6、9点处容易出血的部位应确切缝扎止血,④术后应用直肠黏膜保护剂(如太宁),对防止出血和缓解疼痛有很好疗效[6]。

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