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慢性便秘的规范化诊疗

  文章来源:芜湖肛肠医院 2012-04-18 13:55 作者:芜湖肛肠医院专家

  慢性便秘的诊断需要规范化、程序化,首先我们应该明确什么属便秘,尽管这类病人多数为功能性疾病,但还是要排除器质性病变导致的便秘,对于功能性便秘的诊断应包括分型、分期。
  1 便秘的定义
  根据罗马Ⅲ的标准[1],便秘的定义为:① 排便困难,硬便,排便频率减少或排便不尽感;② 每周完全排便<3次,每天排便量<35 g;③ 全胃肠或结肠通过时间延长。胃肠道转动状况推荐用国际通用的Bristol[2]粪便分型来判断,符合便秘标准者多为BristolI一Ⅱ型。
  确立便秘后结合详尽病史,综合健康状况、心理状态、饮食结构等,并应确定是否存在器质性病变导致的便秘,特别对年龄>40岁以上便秘者和报警症状者如:贫血、便血、大便潜血阳性、消瘦、腹块、明显腹痛、有肿瘤家族史等,应进行内镜和必要的实验室检查。常规大便潜血试验和肛门指诊是简易可行的排除肛、直肠器质性病变的第一手资料。
  排除器质性疾病导致的便秘后,可根据罗马Ⅲ标准判定为功能性便秘[3]:诊断前症状出现至少6个月,近3个月症状有下列特点:(1)必须符合以下两点或两点以上:① 至少25% 的排便感到费力;② 至少25%的排便为块状便或硬便;③ 至少25%的排便有不尽感;④ 至少25% 的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感;⑤ 至少25%的排便需以手法帮助(如以手指帮助排便、盆底支持);⑥ 每周排便<3次;(2)不使用轻泻药时几乎无松软便;(3)没有足够的证据诊断IBS。当病人符合以下标准可诊断为功能性排便障碍:① 病人必须符合功能性便秘的诊断标准;② 在重复尝试排便期间必须有下列至少2种表现:a.依据球囊排出试验或影像学检查,有排便困难的证据.b.依据测压、影像学或肌电图检查发现盆底肌(肛门括约肌或耻骨直肠肌)不协调收缩或肛门括约肌静息压<20% 松弛;C.依据测压或影像学检查发现排便推动力不够。便秘型IBS应具有的特征:腹痛或腹部不适在过去的3个月中至少每月3次(病程至少6个月),同时符合以下两项:① 排便后症状改善;② 腹部不适或腹痛发生伴有排便次数减少;③ 腹部不适或腹痛发生伴有粪便性状改变,超过25%块状/质地坚硬的粪便,小于25%糊状/水样便。
  2 便秘的分型
  便秘的类型,根据导致便秘的肠道及肛门直肠功能和动力特点[4,5]分3型,即慢传输型便秘[6,7,8]。 (slow transit constipation,STC),出口梗阻型便秘(outlet ob—structive constipation,OOC)和混合型便秘(MIX)。
  3 辅助检查
  对疑有全身性疾患导致便秘患者如甲状腺疾患、糖尿病、系统性疾患等,应进行有关生化方面检查,大便潜血试验应列为常规,对40岁以上,为排除肿瘤、炎症等肠道病变,可行肠镜、结肠钡剂造影;重度顽固性便秘疑有假性肠梗阻者可行腹部平片。仿真肠镜虽然有非侵人的特点,但检测费用昂贵,也不能获得病理诊断,即使应用也只能为临床筛查。肠功能和动力的检测方法,虽不是临床诊断所必须,但对于科学评估肠功能、便秘分类、药物的评估、科学研究是必要的,特别是对顽固性便秘,药物治疗无效或作为外科手术前应全面了解肠功能,常用的推荐方法包括:胃肠传输试验,肛门、直肠测压法。
  (1) 胃肠传输试验[6] :用不透x线标志物20个(1×10 mm或2×2 mm),随标准餐顿服,于48 h拍腹部平片1张(正常I>85% 标志物达直肠或完全排出),如>50% 的标志物集聚在近端结肠,可在72 h再拍片1张。根据标志物的分布及排出率,判断是否存在结肠慢传输。核素检查可帮助分析是局部结肠慢传输,全结肠无力排便不协调。
  (2)肛门、直肠测压法:可评估排便生理功能或排便不协调,特别是肛门.直肠抑制反射存在与否对诊断先天性巨结肠很有意义,通过直肠气囊注气试验和球囊逼出试验可反映直肠敏感性和排便功能,对诊断OOC价值大。
4 慢性便秘严重程度及三级诊断
  根据便秘有关症状轻重及对生活影响的程度分为:轻、中、重3度[5]:轻度一症状较轻,不影响生活,整体调整治疗即可,无需用药;重度或难治性便秘一便秘症状持续,严重影响生活甚至工作,需用药通便排便,不能停药或药物治疗无效者;中度一介于轻、重之间。
  三级诊断:一级诊断:轻度便秘患者根据病史,分析其诱因,无报警症状,年龄<40岁者,肛门指诊无异常,粪潜血阴性,可不必行内镜检查;二级诊断:中等程度以上便秘,病情重,有报警症状或粪便潜血阳性者,应进一步检查包括影像学、实验室检查,以明确引起便秘的器质性病因;三级诊断:重度或顽固性便秘,虽然无明确器质性疾病,常规治疗无效者,注意是否存在精神心理等疾患。并应进行必要的特殊肠道功能和动力检测,进一步明确便秘的分型,并选择制定合适的治疗方案。

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